Обязательное медицинское страхование (ОМС)
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Обязательное медицинское страхование (ОМС)». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Сделать новый полис можно в большинстве многофункциональных центров. Но прежде чем обратиться в МФЦ, стоит уточнить в отделении, в котором вы планируете оформлять документ, предоставляют ли они такую услугу. Также стоит отметить, что в большинстве МФЦ полис могут получить только граждане РФ.
Список документов, необходимых для оформления полиса ОМС
- Гражданину РФ для получения полиса ОМС нужно всего два документа – паспорт и СНИЛС (ССЫЛКА НА СТАТЬЮ О СНИЛС). Иностранным гражданам нужен паспорт, вид на жительство (если они проживают постоянно), СНИЛС при наличии.
- На ребенка полис оформляет законный представитель. Если ребенку нет 14 лет, то страховой потребуется свидетельство о рождении и СНИЛС (если есть); если же 14 лет уже исполнилось – документ, удостоверяющий личность, а также СНИЛС в обязательном порядке.
- Для граждан-членов ЕАЭС кроме паспорта и СНИЛС нужны отрывная часть бланка уведомления о прибытии и трудовой договор (для подтверждения того, что человек трудится на территории РФ).
- Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ, копия жалобы на решение о лишении статуса беженца с отметкой о ее приеме к рассмотрению.
Что входит в бесплатное обслуживание
Основной перечень медицинских услуг по программе ОМС в 2023 году указан в статье 35 Федерального закона №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В соответствии с данным документом полис ОМС дает возможность получить бесплатную медицинскую помощь более чем в 20 случаях.
В список услуг, оказываемых бесплатно, входят:
- первичная медико-санитарная помощь;
- скорая помощь (кроме санитарно-авиационной эвакуации);
- профилактическая помощь для предотвращения болезней;
- специализированная, в том числе и высокотехнологичная, помощь;
- помощь в период реабилитации.
Реестр медицинских услуг в системе ОМС содержит случаи, когда осуществляется бесплатное лечение:
- при обнаружении новообразований;
- заболеваний эндокринной системы;
- инфекционных и паразитарных болезней (инфекции, которые передаются половым путем, ВИЧ, туберкулез и синдром приобретенного иммунодефицита не являются страховым случаем);
- нарушения работы нервной системы;
- заболевания глаз и придаточного аппарата;
- нарушения обмена веществ и расстройства питания;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- заболевания кроветворных органов, системы кровообращения и крови;
- нарушения иммунитета;
- кожные болезни (в том числе и подкожной клетчатки);
- заболевания органов дыхания (в обязательное медицинское страхование входит также ПЭТ);
- нарушения в работе органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- беременности и родов (в том числе аборты и послеродовой период);
- возникновения врожденных аномалий;
- получения травм и отравлений;
- хромосомных нарушений и деформаций;
- болезни соединительной ткани и костно-мышечной системы;
- некоторые заболевания, возникающие у детей в перинатальный период.
Право застрахованного лица на услуги ОМС закрепляются публичным договором в его пользу с участниками программы – страховиками, учреждениями системы медицины, фондами и субъектами их накопления. Особенности договора заключаются:
- Права сторон ограничены формой и условиями. Стороны не имеют право увеличить или снизить количество предоставляемых услуг бесплатно, варьировать ценами на платные процедуры.
- Уничижено право на отказ от заключения договора. Подобные действия, например, со стороны страховиков приведёт к жёстким мерам со стороны государства, вплоть до прекращения коммерческой деятельности. Это же относится к деятельности территориальных органов власти, если не подпадает под их компетенцию.
- Страховики не вправе использовать накопленные за счёт программы средства на иные коммерческие проекты или погашение страхового возмещения по иным программам страхования.
Типовой договор ОМС содержит в себе следующую информацию:
- реквизиты сторон;
- срок выполнения обязательств;
- сведения о застрахованных лицах, включая сведения о страхователе;
- объемы денежных отчислений и алгоритм их внесения;
- полный перечень медицинских услуг, подпадающих под ОМС;
- права и обязательства сторон, а также меры ответственности за несоблюдение условий договора;
- иные условия касающиеся исполнения договорных обязательств;
- при отсутствии ссылки на дату вступления договора в законную силу, его действие начинается с момента внесения первого взноса.
Чем электронный полис ОМС отличается от обычного
По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.
Вместе с этим у электронного полиса ОМС есть важное преимущество — его не надо возить с собой. Соответственно, отпадает необходимость следить за его сохранностью и надлежащим видом.
При этом по желанию останется возможность оформления на физическом носителе.
Кто может получить полис ОМС
На получение полиса обязательного медстрахования имеют право почти все проживающие на территории РФ:
- совершеннолетние граждане России;
- дети до 18 лет (до 14 лет полис за детей получают родители, с 14-ти до 18-ти – сами подростки по паспорту);
- иностранные граждане, зарегистрированные в РФ по месту жительства (постоянно или временно) и имеющие вид на жительство;
- лица без гражданства, проживающие на территории РФ;
- граждане и лица без гражданства, имеющие удостоверения беженцев;
- лица без определенного места жительства.
Исключаются из системы ОМС только лица, потерявшие (отказавшиеся, лишенные) российское гражданство и те, у кого аннулирован вид на жительство в РФ.
Как восстановить полис ОМС при утере или порче
Если вы потеряли полис или, например, случайно его постирали, документ можно восстановить. Для этого обратитесь в страховую компанию, которая выдавала полис, и заполните заявление о выдаче дубликата (можно сделать это в офисе компании или взять шаблон с сайта страховщика, заполнить и распечатать).
Как и при первом оформлении, в день обращения выдают временное свидетельство, которое действует 30 дней. Когда постоянный полис будет готов, вам позвонят и пригласят его забрать. Приходить нужно с паспортом.
Если вы не помните, какая организация выдавала полис, выяснить это можно при помощи номера документа. Получить данные о страховщике проще всего, зайдя на сайт своего территориального отделения Фонда ОМС. Используя сервис проверки полисов, можно выяснить и название страховой компании, выдавшей документ. Подробнее об этом ниже — в Ответах на вопросы читателей. Также можно прийти в ФОМС на прием, и там специалист по своей базе страховщиков посмотрит, к какому из них относится ваш полис.
Как оформить полис ОМС
- первичную медико-санитарную помощь, включая профилактическую помощь;
- скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами);
- специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, при следующих заболеваниях:
- инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
- новообразования;
- болезни эндокринной системы;
- расстройства питания и нарушения обмена веществ;
- болезни нервной системы;
- болезни крови, кроветворных органов;
- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
- болезни глаза и его придаточного аппарата;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- болезни системы кровообращения;
- болезни органов дыхания;
- болезни органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
- врожденные аномалии (пороки развития);
- деформации и хромосомные нарушения;
- беременность, роды, послеродовой период и аборты;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
После того, как вы подадите документы, в личном кабинете вам будет доступно для скачивания временное свидетельство. Сам полис ОМС будет готов в течение 30 дней после регистрации поданных документов. Вы сможете получить его в выбранном вами пункте выдачи полисов страховой медицинской организации или в центре госуслуг «Мои документы» (в зависимости от того, какой способ получения вы укажете при подаче документов).
Назначение, формы выпуска полиса обязательного страхования
Полис ОМС должен иметься и у взрослого человека, и ребенка, которому документ оформляют его родители сразу, после рождения. Поменять медицинский полис на новый через Госуслуги можно и тогда, когда требуется обслуживание иной страховой компании. В зависимости от предпочтений владельца полиса, допускается ее замена. В результате утери или порчи старого бланка нужно личное обращение в страховую компанию. Помимо того, новая фамилия является поводом получения полиса с актуальными данными.
Выдают страховщики полис на бумажном носителе, где указывается его индивидуальный номер, и в виде пластиковой карты с чипом. На пластиковом полисе, в отличие от бумажного, имеется образец подписи и фотография гражданина. С помощью специального устройства с пластика можно считать основную информацию о его обладателе (ФИО, дату рождения). Пластиковые карточки выдаются только гражданам России. Бумажный бланк и электронный полис абсолютно идентичны. В случае отсутствия считывающего устройства в медучреждении сведения о пациенте, содержащиеся в чипе, определяют по присвоенному карте номеру. За оформление документа не взимается государственная пошлина или иные платежи.
При определенных условиях на бесплатное лечение могут рассчитывать граждане зарубежных стран, но оформлять документ придется лично у страховщика.
Что положено россиянам по ОМС
Полис ОМС — это документ, подтверждающий, что вы застрахованы и имеете право получать бесплатную медицинскую помощь, но не во всех медицинских учреждениях, а только в тех, которые работают в системе ОМС. Полис нового образца выглядит как синяя бумажка, в некоторых регионах Российской Федерации страховые компании выдают не бумажку, а пластиковую карту. Для медицинских учреждений разницы между пластиковым и бумажным полисом нет — вас обслужат по любому из них.
Если у вас есть полис ОМС, значит, у вас есть право бесплатно лечиться на всей территории РФ. Минимальный объем медицинской помощи можно найти в базовой программе обязательного медицинского страхования. Если у вас есть сомнения, подпадает ли ваш случай под ОМС, нужно позвонить в вашу страховую компанию и уточнить этот вопрос. Если нужна экстренная помощь или госпитализация (например, вы сломали ногу, отравились, у вас острый приступ), то вам обязаны оказать помощь бесплатно даже без полиса.
Не так давно в базовую программу ОМС включили высокотехнологичную медицинскую помощь — например, аудиологический скрининг и применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения — ЭКО). Кроме общероссийской базовой программы в каждом субъекте РФ есть своя программа. В нее входят дополнительные услуги, которые не прописаны в базовом списке. Узнать, что в ходит в территориальную программу вашего региона, вы можете на портале вашего территориального фонда.
Как и когда можно получить дубликат полиса
Дубликат документа обязательного мед страхования изготавливается в случае утраты или повреждения основного полиса. Для этого нужно обратиться в офис страховой компании или подать заявление на выдачу соответствующего дубликата с обязательным указанием причины замены.
Повреждениями, являющимися основанием для замены полиса, являются:
- Утрата участков документа, с частичной потерей информации.
- Выцветание чернил, затрудняющее распознавание данных.
- Разрывы бумажного носителя или поломка пластика.
- Повреждение чипа на электронных полисах.
- Царапины и загрязнения, не подлежащие удалению и препятствующие распознаванию информации.
Документы подаются через мультифункциональный центр или напрямую в страховую компанию. Аналогично стандартной процедуре вам будет выдан временный полис, а старый аннулируется. По истечении 30 дней изготавливается новый документ, который будет иметь такой же номер, как и прежний.
Как поменять полис при смене фамилии
Существует всего один способ того, как получить полис ОМС при смене фамилии. Вам необходимо обратиться в СК с заявлением и документом, подтверждающим факт смены данных. Подается заявка только после окончания процедуры замены и получении нового паспорта, СНИЛС и других необходимых для прохождения регистрации документов.
Документы, удостоверяющие причину изменения данных (свидетельства о браке, разводе или установлении опекунства) подавать не требуется.
При наличие нужного пакета документов и знании правовых норм, вопрос о том, как получить полис обязательного медицинского страхования не будет для вас сложной задачей. Однако, следует помнить, что законодательство постоянно меняется, вносятся упрощения и дополнения, расширяющие возможности застрахованного лица.
Как восстановить полис ОМС при утере или краже
Процедура восстановления полиса не отличается сложностью и по основным шагам сходна с алгоритмом получения. Вы обращаетесь в ту же организацию, в которой делали полис и объясняете ситуацию. Если вы не помните либо не знаете, в какой страховой получали полис, обратитесь в свою поликлинику – у них есть все сведения об участниках программы, прикрепленных к учреждению.
У моего брата была именно такая ситуация – полис ему выдавали еще на работе, много лет назад. Что за страховая компания, он не знал. Зато в поликлинике, к которой он приписан, такая информация имелась. Дальнейший процесс восстановления был делом техники – визит в страховую фирму, заполнение заявления, месяц ожидания – и новый полис готов.