Права и обязанности застрахованных лиц по полису ОМС

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Права и обязанности застрахованных лиц по полису ОМС». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Если говорить о порядке регистрации и внесении информации о таком субъекте, то обязанности такого характера возложены на работодателя, который впервые принимает сотрудника на работу, и о котором еще нет информации в реестре ПФ.

Тфомс республики крым — права и обязанности застрахованных лиц

ОМС: здоровье — бесценно, лечение – бесплатно!

Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь согласно части 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации.

Это право реализуется через Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая ежегодно утверждается постановлением Правительства Российской Федерации (базовая программа).

В соответствии с базовой программой в субъектах Российской Федерации утверждаются Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республики Крым.

Отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

ПРОГРАММА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Территориальная программа обязательного медицинского страхования Республики Крым является составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования бесплатно предоставляются:• первичная медико-санитарная помощь; • специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;• скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в плановой неотложной формах.Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь (далее — ВМП) является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.ВМП оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

В заключаемых договорах застрахованное лицо выступает в качестве универсальной фигуры, являющейся второй стороной соглашения, заключенного со страховой компанией. Несмотря на это, законодательные акты, определяющие основные нормы и понятия страховой деятельности, могут трактовать такое понятие несколько отличными определениями. В первую очередь под таким лицом понимают непосредственного страхователя, который приобретает страховой полис и при этом наступление страхового случая будет связано непосредственно с его личностью. Кроме того, им может являться и третье лицо, которое непосредственно договор не заключало, но риски относительно него в соглашении предусматриваются.

Такие лица обладают следующими правами:

• Получение компенсации в случае наступления страхового случая. В такой ситуации страховщик может дополнительно потребовать от него дополнительной документации относительно фактов такого события;
• Получение информации, содержащейся в общих базах данных государственного страхования;
• Получение любых данных относительно заключенного договора и движений денежных средств относительно себя;
• Защита личных интересов при возникновении ситуаций, когда нарушены его права, в частности, при отказе в перечислении выплаты или значительном уменьшении ее величины. Причем защита интересов может выражаться в форме обращения к руководству страховой компании или в судебные инстанции;
• Прочие права, которые отдельно могут определяться регулирующим законодательством или заключенным договором страхования.

Что делать при наступлении страхового случая

Ход действий при наступлении страхового события прописывается непосредственно в самом договоре страхования. Однако этот документ не всегда оказывается на руках, и подсмотреть дальнейшие шаги для получения положенных выплат нет возможности. Далее приведен примерный план действий, действительный для типового договора:

1. Информирование страховой компании о случившемся происшествии. Для этого достаточно сделать звонок сотруднику страховщика, представиться и вкратце рассказать о сути события. Будет правильным сделать несколько подтверждающих возникновение страхового случая фотографий. Они могут служить доказательством при возникновении разногласий.
2. Подготовка и сбор необходимой документации. Чаще всего при обращении в страховую компанию с требованием сделать страховую выплату, сотрудники офиса запрашивают: подтверждающие личность документы, полис, справки/квитанции/иные бумаги, которые могут являться доказательством случившегося. Дополнительно обратившийся составляет заявление по установленному образцу. Рекомендуется запросить у принимающего сотрудника проставить на документах входящие номера и дату их приема.
3. Ожидание результатов рассмотрения заявления. В установленные договором страхования сроки страховщик обязан уведомить заявителя о принятом решении относительно его страхового случая.
4. Получение выплаты. При положительном решении страховщик обязуется перевести/выдать наличными положенную страховую сумму. Просрочка в платеже приведет к увеличению его размера: страховщик дополнительно должен будет выплатить пени.

Как указывалось выше, это примерный план действий для получения выплат ввиду возникновения страхового события. Рекомендуется все же действовать по алгоритму, приведенному в собственном договоре: это позволит избежать отказов в переводе средств, иных разногласий между сторонами.

ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

• бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
  — на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  — на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
• выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
• замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
• выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
• выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
• получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
• защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
• возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

В заключаемых договорах застрахованное лицо выступает в качестве универсальной фигуры, являющейся второй стороной соглашения, заключенного со страховой компанией. Несмотря на это, законодательные акты, определяющие основные нормы и понятия страховой деятельности, могут трактовать такое понятие несколько отличными определениями. В первую очередь под таким лицом понимают непосредственного страхователя, который приобретает страховой полис и при этом наступление страхового случая будет связано непосредственно с его личностью. Кроме того, им может являться и третье лицо, которое непосредственно договор не заключало, но риски относительно него в соглашении предусматриваются. Такие лица обладают следующими правами:

• Получение компенсации в случае наступления страхового случая. В такой ситуации страховщик может дополнительно потребовать от него дополнительной документации относительно фактов такого события;
• Получение информации, содержащейся в общих базах данных государственного страхования;
• Получение любых данных относительно заключенного договора и движений денежных средств относительно себя;
• Защита личных интересов при возникновении ситуаций, когда нарушены его права, в частности, при отказе в перечислении выплаты или значительном уменьшении ее величины. Причем защита интересов может выражаться в форме обращения к руководству страховой компании или в судебные инстанции;
• Прочие права, которые отдельно могут определяться регулирующим законодательством или заключенным договором страхования.

Кто такой страхователь

В ст. 5 ФЗ от 27.11.1992 года №4015-1 «Об организации страхового дела в РФ» дается определение, кто такой страхователь – лицо, то есть организация или дееспособный гражданин, который заключил договор страхования со страховщиком.

Страхователь – это тот, кто является инициатором покупки полиса, плательщик. Условия страхования в РФ позволяют клиентам приобретать страховки в подарок, оформлять добровольно или обязательно, а также выбирать, кто будет получать выплату при реализации риска.

В зависимости от условий полиса плательщиком, по совместительству, может выступать:

• Застрахованное лицо. Если покупатель защиты оформляет ее на свое имя, он будет совмещать в себе эти функции.
• Выгодоприобретатель. Собственник застрахованного имущества автоматически становится получателем возмещения, если иное не прописано в договоре. Кого выбрать в качестве выгодоприобретателя в личном страховании – прерогатива инициатора соглашения.

Ответственность застрахованного лица перед ПФР, работодателем

Застрахованные лица как субъекты правоотношений, несут некоторую ответственность и перед страхователем, и перед страховщиком. Помимо этого, каждый гражданин, являющийся наемным работником, ответственен перед работодателем и ПФР, если он не выполняет свои обязанности.

Если застрахованные лица не выполняют обязанности, возложенные на них, к примеру, предоставляют неверную информацию о себе, то это может повлечь за собой выплату из бюджета ПФР лишних сумм денежных средств. В данном случае ответственность гражданина будет заключаться в необходимости возмещения страховщику возникшего ущерба. Возмещение в таком случае должно иметь денежное выражение, что регламентируется законодательством. В связи с этим следует контролировать выполнение собственных обязанностей.

Мы рассмотрели, кто это — застрахованное лицо.

Застрахованное лицо – это физическое лицо, жизнь или здоровье которого застрахованы по договору личного страхования или страхования ответственности (п. 1 ст. 934 и п. 1 ст. 955 Гражданского кодекса РФ). Иногда застрахованным лицом называют лицо, ответственность которого застрахована в порядке страхования гражданской ответственности за причинение вреда.

Застрахованное лицо всегда имеет страховой интерес. В его роли могут выступать как страхователь, так и выгодоприобретатель. В таких случаях застрахованное лицо несет права и обязанности страхователя (выгодоприобретателя).

Страхователь может заключить договор страхования в свою пользу, являясь в этом случае одновременно застрахованным лицом и выгодоприобретателем. Возможно заключение договора без указания выгодоприобретателя – тогда выгодоприобретателем считается сам застрахованный (в случае его смерти – его наследники). В договоре может быть указан и конкретный выгодоприобретатель при наличии застрахованного лица. Если личность страхователя и застрахованного лица не совпадает, то договор личного страхования может быть заключен только с согласия застрахованного лица (п. 2 ст. 955 ГК РФ). На заключение договора личного страхования в пользу страхователя или выгодоприобретателя при несовпадении их с застрахованным лицом необходимо письменное согласие застрахованного лица (п. 2 ст. 955 ГК РФ). Несоблюдение данных требований ведет к недействительности данного договора и не влечет никаких последствий: это говорит о том, что договор личного страхования будет продолжаться в том виде, в котором он был заключен.

В договоре страхования ответственности за причинение вреда застрахованным лицом может быть как сам страхователь, так и иное лицо, на которое такая ответственность может быть возложена (п. 1 ст. 931 ГК РФ). Если застрахованное лицо прямо названо в договоре, то страхователь вправе в любое время до наступления страхового случая заменить это лицо другим, письменно уведомив об этом страховщика, если иное не предусмотрено в самом договоре (п. 1 ст. 955 ГК РФ).

Если говорить о реформе, то начиная с 2015 года активно проводиться такая реформа, которая также касается и ЗЛ.

Какие изменения коснуться ЗЛ в будущем или коснулись уже:

1. С начала 2020 года все субъекты постепенно будут получать свои выплаты только на карту «МИР», работающей в национальной платежной системе;
2. Введение накопительного капитала, который будет направлен не только на выплату обеспечения после наступления возраста, но также и в случае чрезвычайных событий изъяты для решения возникших проблем, в частности – лечения тяжелых болезней;
3. Предоставление налоговых каникул в размере от 0 до 6% на налог с доходов физических лиц, которые выберут накопительный алгоритм;
4. Отмена выплат для некоторых категорий ЗЛ, например, военных и армии.

Таким образом, ЗЛ является одним из главных субъектов ОПС, для которого и была разработана вся система.

В любом случае, для того, чтобы обеспечить себе достойную старость и в случае инвалидности получить социальное пособие, необходимо уже с начала своей трудовой деятельности позаботиться о том, чтобы стать таким лицом. И хотя обязанности по регистрации и внесении информации о ЗЛ возложены на предприятия, необходимо и самостоятельно поинтересоваться о данном факте. Единственным подтверждающим фактом является СНИЛС, то есть специальный полис с индивидуальным кодом.

Кто такой страхователь

В ст. 5 ФЗ от 27.11.1992 года №4015-1 «Об организации страхового дела в РФ» дается определение, кто такой страхователь – лицо, то есть организация или дееспособный гражданин, который заключил договор страхования со страховщиком.

Страхователь – это тот, кто является инициатором покупки полиса, плательщик. Условия страхования в РФ позволяют клиентам приобретать страховки в подарок, оформлять добровольно или обязательно, а также выбирать, кто будет получать выплату при реализации риска.

В зависимости от условий полиса плательщиком, по совместительству, может выступать:

• Застрахованное лицо. Если покупатель защиты оформляет ее на свое имя, он будет совмещать в себе эти функции.
• Выгодоприобретатель. Собственник застрахованного имущества автоматически становится получателем возмещения, если иное не прописано в договоре. Кого выбрать в качестве выгодоприобретателя в личном страховании – прерогатива инициатора соглашения.

Как уже было сказано ранее, если страховщики не способны покрыть риск даже в случае объединения, то возможна альтернатива – перестрахование. Этой процедурой пользуются и отдельные СК, когда объединяться в страховой пул иррационально. Как правило, на перестраховании специализируются отдельные фирмы. Универсальные страховщики редко предлагают подобные услуги.

Перестрахованию подвергаются не только отдельные риски, прописанные в договоре, но и конкретно договоры и даже доли страхового портфеля компании. Благодаря такому подходу, страховщик существенно расширяет свои возможности и принимает на страхование большие вероятности наступления страхового случая.

Перестрахование играет важную роль в деятельности компаний. Как показывает практика, любая СК даже в ходе подробного отбора рисков не способна создать сбалансированный страховой портфель. Главная проблема – большое число опасностей, которым одновременно может подвергаться объект: наводнения, ураганы, землетрясения и пожары. Активы любого страховщика – это всего лишь небольшая часть по сравнению с суммой обязательство по отношению к клиентам. При наступлении множества страховых случаев в небольшой промежуток времени страховщик может потерпеть экономический крах, поэтому нужна подстраховка.

Для выравнивания страховых сумм и создания наиболее сбалансированного страхового портфеля был создан институт перестрахования. Это необходимый инструмент, которым пользуются сотни крупнейших страховых компаний по всему миру. Перестрахование рисков позволяет:

• защитить страховой портфель от влияния крупных случаев и глобальных катастроф, которые оказывают на СК огромную финансовую нагрузку.
• перераспределить страховые риски, благодаря чему возможно распределить и ответственность перед страхователем;
• возможность принимать большее число договоров, не беспокоясь о финансовой неустойчивости.

СК, которые принимают риски, могут перестраховывать их в других фирмах. Однако ответственность перед страхователем несет именно тот страховщик, с которым заключался договор. Со своей стороны, страхователь и перестраховщик заключают собственный договор, в котором обязательно прописывается: следующее

• используемый метод перестрахования;
• лимиты ответственности перестраховщиков (если их несколько);
• доли в договоре;
• формы расчета с клиентом и другими участниками;
• размер перестраховочной комиссии;
• другие пункты в зависимости от особенностей договора.

Перестраховочная комиссия уплачивается СК, которые осуществляют перестраховку. Это необходимо для покрытия расходов, направленных на составление и ведение дела, заключение договоров и сопутствующих растрат. Перестрахование может быть пропорциональным и непропорциональным, что прописывается в оговоре. Цепочка из таких перестраховщиков может быть технически неограниченной, но на практике не превышает больше 2-3 перестраховщиков.

Перестраховщик в сою очередь выплачивает премию той фирме, которая передала ему дело. Как правило, такая комиссия выплачивается ежегодно в определенном проценте от прибыли, что указывается отдельным пунктом в контракте.

После заключения договора со страховой компанией физическое или юридическое лицо становится застрахованным лицом. Он или она имеет такие права, которые характерны для любого договора страхования:

• Получать информацию о страховых продуктах, выбранной компании и ее услугах, а также об изменениях в условиях страхования;
• расторгнуть договорные отношения со страховой компанией в любое время в процессе оказания услуг, а также получить частичный или полный возврат средств, уплаченных в качестве премии за услуги страховщика;
• менять страховые компании в любое время;
• получить компенсацию, указанную в договоре, при соблюдении условий и предоставлении доказательств наступления страхового случая;
• подать в суд на страховую компанию, которая неправомерно отказала в выплате.

При этом страхователь обязан выполнить следующие условия:

• Своевременно и в полном объеме оплачивать страховую премию по договору;
• соблюдать условия и положения для сообщения о покрываемом событии;
• предоставить по требованию Страховщика дополнительные документы, подтверждающие наступление страхового случая;
• не лгать и не искажать факты, личные данные или другую официальную информацию в документах.

Оформление ОСАГО без присутствия хозяина

Присутствие владельца не является обязательным условием. Но его имя вписано в полис страхования автомобиля.

Страхователь должен быть указан в полисе ОСАГО как водитель, имеющий лицензию. Это лицо, которое заключило договор обязательного страхования и произвело оплату. Он автоматически становится застрахованным водителем и получает страховку.

Для владельца, если автомобиль оформлен не на его имя, нет необходимости расписываться в полисе в качестве водителя.

Любой водитель, получивший доверенность, может заключить договор страхования без присутствия владельца автомобиля, и его не нужно заверять нотариально.

Владелец транспортного средства может выдать разовую, специальную или генеральную доверенность на получение полиса. Достаточно также рукописного варианта.

При страховании КАСКО ситуация примерно такая же, как и при оформлении автогражданки. Страхователем может выступить любой человек или юридическое лицо. Отличие заключается в следующем. Кто бы ни оформил полис ОСАГО, выгодоприобретателем, по умолчанию, становится владелец пострадавшего авто. Поэтому, понятие «выгодоприобретатель» в страховании ОСАГО отсутствует. В полисе автокаско же, кроме понятий «страхователь» и «собственник», есть пункт договора, называемый «выгодоприобретатель». Поэтому, при страховании каско возникает несколько вариантов условий заключения договора:

• Страхователь и собственник – одно и то же лицо. Право на получение выплат принадлежит только ему.
• Страхователь и собственник – одно и то же лицо, но в качестве выгодоприобретателя в договоре указывается вписанный в полис водитель, который обязательно должен иметь нотариально оформленную генеральную доверенность от собственника, оговаривающую его право на получение страхового возмещения.
• Страхователь – человек, владеющий и распоряжающийся ТС по генеральной доверенности с правом получать страховое возмещение. В этом случае, он либо сам будет являться выгодоприобретателем (автоматически), либо может указать в качестве выгодоприобретателя собственника ТС.
• Страхователь и выгодоприобретатель – собственник ТС. Но при этом заключает и подписывает договор КАСКО лицо, имеющее от собственника нотариальную доверенность с правом заключать договор страхования от имени и в интересах собственника.

Лицо, заключающее договор со страховой компанией

Термин «страхователь» является одним из основных понятий науки о страховом деле. В общем смысле это лицо, которое заключает договор страхования со специализированной организацией, оказывающей страховые услуги.

В сфере автомобильного страхования, и в частности в страховании автогражданской ответственности, страхователем также является физическое или юридическое лицо, от имени которого заключается договор ОСАГО. Данное определение закреплено статьёй 1 Федерального закона № 40-ФЗ, регламентирующего основные принципы ОСАГО.

При этом данный субъект страхования обязуется выплатить в пользу страховой компании премию в качестве вознаграждения за предоставленный полис ОСАГО.

Справка! Не следует путать термины «страхователь» и «страховщик». Страховщиком является другая сторона, участвующая в процессе страхования. Другими словами, это организация, действующая на основании лицензии и осуществляющая страховую деятельность.

Похожие записи:

• 9 Способов самостоятельно проверить квартиру при покупке
• С сегодняшнего дня въезд в Юрмалу вновь становится платным
• Можно ли есть свою еду в кинотеатре, аквапарке и кафе?